С 14 мая в Даугавпилсской региональной больнице проводятся уникальные для нестоличной медицины операции по извлечению тромбов из сосудов головного мозга. Под общим контролем невролога занимаются этим специалисты Отделения ангиографии, которым руководит доктор Владимир Осипов.
Инфраструктура инвазивной кардиологии
«В мире ведутся дискуссии, кто и как должен делать такие операции, исторически этим занимались инвазивные радиологи, но постепенно преобладает мнение, что надо использовать инфраструктуру инвазивной кардиологии, которая у нас уже настроена идеально для оказания помощи при инфарктах, – рассказывает инвазивный кардиолог Отделения ангиографии ДРБ Денис Васильев. – Тромб в сосуде катастрофически укорачивает жизнь человека – час закрытого сосуда равен 3,6 годам жизни, поэтому извлечение тромба должно быть максимально быстрым.
Серьезные исследования, закладывающие основу таких операций, в мире были проведены недавно, около пяти лет назад. Используются два основных метода – или тромб с помощью катетера отсасывается под большим вакуумом, или в сосуд вставляется специальный стент-ретривер, который раскрывается и прикрепляется к тромбу, после чего извлекают его вместе с тромбом.
Манипуляция осуществляется вручную, при этом визуализация всего процесса максимально компьютеризирована. Анатомия сосудов в отдельно взятом случае может быть очень сложной – так, на недавней операции, которая продолжалась два с половиной часа, изгибы и петли сосуда создавали суммарный оборот более 1 080 градусов. При благоволящей анатомии операция длится от получаса до часа».
Сейчас в ДРБ трудятся 4 инвазивных кардиолога. Уроженец Даугавпилса Д. Васильев учился в Рижском университете имени Паула Страдиня, резидентуру проходил в Латвийском университете. Начиная с пятого курса, получал опыт в качестве волонтера в Латвийском кардиологическом центре, а после окончания учебы вернулся в родной город. Продолжил накапливать практический опыт в операциях как в нашей больнице, в Латвийском кардиологическом центре, так и за рубежом. Д. Васильев работает в ДРБ уже шестой год.
Тромбэктомия больших сосудов
Выявление и лечение пораженных сосудов становится возможным после введения контрастного вещества – неблагополучные, суженные, участки видны в рентгеновских лучах. В первую очередь речь идет о коронарных сосудах, питающих сердце, кроме того диагностируются проблемы и оперируются периферические сосуды ног, почечные артерии, сосуды шеи, а в последнее время – и сосуды головного мозга при инсульте.
По словам Д. Васильева, с 14 мая, когда была сделана первая такая операция, по 17 июня в Даугавпилсе оказали помощь уже четверым пациентам, у которых из-за образовавшихся тромбов в сосудах головного мозга произошел инсульт. Процедура извлечения такого тромба с помощью вводимого вручную специального катетера (механическая тромбэктомия больших сосудов головного мозга) до настоящего времени была доступна только в Риге.
Время решает все
«Мозг может обходиться без кислорода очень короткое время – от четырех до пяти минут, хотя тут не все так просто, – говорит Д Васильев. – У большинства людей есть маленькие «мостики» – сосуды между полушариями. Кому очень повезло, и этот «мостик» достаточно велик, он может питать противоположное полушарие во время инсульта. У таких пациентов оказывается больше времени – в отсутствие кислорода умирает центральный участок, находящийся ближе всего к тромбу, но есть обширная зона вокруг, где клетки еще не определились – умирать им или нет. Эти клетки можно попытаться спасти.
Предлагаемая терапия подходит не всем – тромбы в больших сосудах мозга образуются не при каждом инсульте. Если тромбы образовались в маленьких сосудах и находятся далеко, то риски нашего вмешательства будут гораздо выше, чем ожидаемый эффект. Поэтому мы оперируем только большие сосуды. Кроме того, бывают инсульты с кровоизлиянием, бывает, что время уже упущено.
Так же, как и при инфаркте, помощь должна быть оказана чем быстрее, тем лучше. Мы можем быстро сделать идеальную операцию, но если пациент с нерабочей рукой сутки сидел дома или с болями в груди не вызывал «скорую», то уже бывает трудно чем-то помочь. Надо, чтобы четко сработала вся цепочка – родственникам нужно вовремя понять, что произошло, «скорая» должна приехать максимально быстро, и нам требуется провести всю необходимую диагностику. В англоговорящих странах этот главный принцип цепочки помощи описывается аббревиатурой RRR, что расшифровывается как Правильный пациент в Правильную больницу, в Правильное время. У неврологических пациентов невролог должен оценить клиническое состояние, сделать компьютерную томографию, убедиться, что нет кровоизлияния, определить местонахождение тромба, и только тогда мы вместе с Анестезиологической службой можем положить такого пациента на стол». Это огромная командная работа.
Уменьшить неврологический дефект
Пациента с инсультом в Приемном отделении должен встречать невролог – в обязанности этого специалиста входит оценка состояния больного, а также контроль за всем процессом оказания помощи. Даугавпилчанка Дина Ершова работает в ДРБ в качестве сертифицированного невролога с октября прошлого года.
«Мы можем помочь пациентам, которым раньше в принципе помочь не могли, – поясняет Д. Ершова. – Если был закрыт большой сосуд, то несмотря на все наше лечение, эффекта особого не было, и люди оставались фактически инвалидами. Теперь к нам поступают парализованные, неговорящие пациенты, с большим неврологическим дефектом, и у них есть шанс на выздоровление. Нужно понимать, что если маленький тромб мы можем растворить с помощью тромболиза, то есть введения специального разжижающего кровь лекарства, то растворить большой тромб удается гораздо реже.
Тромбэктомия может значительно уменьшить симптомы инсульта – был случай, когда к нам приехала женщина с очень большим неврологическим дефектом в виде паралича правой стороны и неспособности говорить – и после тромбэктомии она ушла от нас на своих ногах. К сожалению, такой способ лечения показан не всем».
Не ждать, что «само пройдет»
«Что касается логистики и слаженности работы всех звеньев, то нам еще многое предстоит улучшить. Ведь для пациентов с острым инсультом время критически важно, – считает Д. Ершова. – Часто бывает, что у пациента появляются симптомы, а он ждет, что все само пройдет, и потом, когда он приезжает к нам через сутки, мы уже ничего не можем сделать.
Хочется, чтобы люди обращали внимание на свое здоровье – если чувствуешь, что что-то идет не так – начинает неметь, слабеть рука или пропадает речь, то лучше не тянуть и приехать в больницу. Никто не даст гарантии, что после появления таких симптомов в течение нескольких минут не наступит паралич – нужно считаться с тем, что инсульт может наступать резко, но может и развиваться постепенно. Мне хотелось бы, чтобы люди приезжали в больницу вовремя, чтобы у нас была возможность им помочь».
